Туннель + CTG при рецессии: закрыть оголённые корни с сохранением сосочков

Туннельная пластика с соединительнотканным трансплантатом (tunnel + CTG) — один из способов закрытия рецессии десны у собственных зубов. Хирург формирует под десной пространство, не рассекая межзубные сосочки по их наружной поверхности, помещает туда собственную соединительную ткань и смещает край десны в сторону коронки. Цель — не только сделать оголённый корень менее заметным, но и увеличить толщину мягких тканей и получить стабильный, очищаемый край.

Метод особенно интересен при нескольких соседних рецессиях в эстетической зоне, однако слово «туннель» не означает операцию без разрезов и не гарантирует полного закрытия каждого корня. Прогноз зависит от исходной анатомии: глубины дефекта, уровня межзубного прикрепления, положения зуба в костном контуре, толщины тканей и контроля воспаления.

Сначала важно понять, какую рецессию лечат

Рецессия — это смещение края десны в сторону корня с обнажением его поверхности. Причина редко сводится к одной «слишком жёсткой щётке». Имеют значение тонкий фенотип, положение зуба, дефицит наружной костной стенки, воспаление, травматичная гигиена, ортодонтическое перемещение, высокое прикрепление уздечки и контур реставраций.

Перед пластикой устраняют факторы, которые продолжают травмировать ткани. Если десна кровоточит из-за активного воспаления, пациент не контролирует налёт или край пломбы постоянно давит на мягкие ткани, операция не должна подменять лечение причины.

Что означает CTG и зачем он нужен

CTG — connective tissue graft, соединительнотканный трансплантат. Обычно его получают с нёба и помещают под слизистую в зоне рецессии. В отличие от свободного десневого трансплантата, CTG закрыт принимающими тканями и используется прежде всего для увеличения толщины и коронального смещения края десны.

Аутогенный соединительнотканный трансплантат остаётся наиболее изученным дополнением к операциям покрытия корня. Систематические обзоры показывают, что добавление CTG к коронально смещаемым методикам обычно улучшает вероятность полного покрытия и прирост толщины тканей по сравнению с лоскутом без трансплантата, хотя результат конкретного зуба предсказать в процентах заранее нельзя.

Чем туннель отличается от коронально смещённого лоскута

При классическом коронально смещённом лоскуте хирург мобилизует ткань вокруг рецессии и перемещает её к коронке. В туннельной технике создают непрерывное подслизистое пространство через небольшие доступы и сохраняют наружную целостность межзубных сосочков. Через этот тоннель проводят трансплантат и мобилизованный комплекс тканей.

Потенциальное преимущество — щадящее отношение к сосочкам и возможность работать сразу с несколькими соседними дефектами. Но это не делает туннель универсально лучшим методом. При одиночной рецессии, рубцах, выраженной потере межзубного прикрепления или сложной анатомии другой дизайн лоскута может быть удобнее и предсказуемее.

Кому tunnel + CTG подходит лучше

Хорошими кандидатами обычно являются пациенты с одной или несколькими рецессиями, где межзубные ткани относительно сохранены, воспаление контролируется, а зуб имеет положение, совместимое с будущим мягкотканным контуром. При множественных соседних рецессиях туннель позволяет лечить сегмент единым хирургическим полем.

Полное покрытие становится менее предсказуемым, если уже потеряны межзубные ткани, корень выраженно выступает за костный контур, зуб сильно ротирован, имеется глубокий некариозный дефект или рецессия сочетается с выраженной пародонтальной потерей прикрепления. В таких случаях целью может быть не идеальная линия десны, а уменьшение дефекта, увеличение толщины и облегчение гигиены.

Почему нельзя обещать закрытие корня «на 100%»

Современная классификация рецессий учитывает не только глубину обнажения корня, но и состояние межзубного прикрепления. Когда оно сохранено, вероятность полного покрытия выше. Если межзубная потеря уже есть, анатомический предел для коронального положения края десны становится ниже.

Поэтому корректный прогноз формулируют после осмотра и измерений. Частичное покрытие не всегда означает неудачу: клинически значимыми результатами могут быть увеличение толщины ткани, уменьшение чувствительности и стабильный край, который пациент может очищать без травмы.

Что проверяют перед операцией

• глубину и ширину рецессии;
• уровень межзубного прикрепления и состояние сосочков;
• кровоточивость, карманы и контроль налёта;
• толщину мягких тканей и ширину кератинизированной зоны;
• положение зуба и корня в дуге;
• наличие клиновидного дефекта, кариеса или старой реставрации на корне;
• технику домашней чистки и факторы механической травмы;
• курение и общие факторы, влияющие на заживление.

Рентгенография нужна для оценки пародонтальной опоры и других диагностических вопросов, но КЛКТ не является обязательным исследованием для каждой рецессии. Её назначают, когда трёхмерная информация действительно способна изменить план лечения.

Как проходит операция

После местной анестезии хирург подготавливает поверхность корня и через небольшие доступы формирует под десной туннель. Ткани мобилизуют настолько, чтобы их можно было переместить к коронке без выраженного натяжения. С нёба получают соединительнотканный трансплантат, проводят его в подготовленное пространство и стабилизируют вместе с краем десны швами.

Технические детали отличаются: глубина препарирования, способ забора CTG, расположение трансплантата и схема швов зависят от дефекта и предпочтений хирурга. Для пациента важнее не название конкретной модификации, а правильный отбор случая, стабильность тканей и устранение причин рецессии.

Что происходит с поверхностью оголённого корня

Корень очищают от налёта и твёрдых отложений. Если на нём есть кариес, выраженный некариозный дефект или старая реставрация, хирургический и терапевтический этапы согласуют заранее. Не каждый клиновидный дефект нужно агрессивно сошлифовывать: задача — получить биологически совместимую поверхность и такой контур, на котором мягкие ткани смогут стабильно располагаться.

Если дефект затрагивает область эмалево-цементной границы, иногда требуется комбинированное реставрационно-пародонтологическое лечение. Важно заранее решить, где должен находиться край будущей реставрации и какую часть корня реально планируют покрыть.

Нёбо после забора трансплантата: чего ожидать

Донорская зона может беспокоить сильнее, чем область пластики. В первые дни возможны болезненность, жжение и небольшая кровоточивость. Выраженность ощущений зависит от способа забора ткани и защиты раны. Хирург может использовать швы, гемостатический материал или индивидуальную защитную капу.

Если кровотечение с нёба не уменьшается после мер, указанных врачом, самостоятельно прижигать или обрабатывать рану агрессивными средствами не нужно — следует связаться с клиникой.

Можно ли обойтись без ткани с нёба

В некоторых случаях применяют коллагеновые матрицы и другие мягкотканные заменители. Их преимущество — отсутствие второй хирургической раны и возможность работать на большей площади. Однако по эффективности утолщения и полноте покрытия они не всегда эквивалентны собственному CTG.

Выбор зависит от задачи. Если приоритетом является максимальная вероятность прироста толщины и покрытия в эстетически значимой зоне, собственная ткань часто остаётся предпочтительным вариантом. Если донорская зона нежелательна или требуется большой объём, врач может обсудить заменитель с объяснением ожидаемого компромисса.

Что делать после tunnel + CTG

В ранний период главная задача — не сместить стабилизированный комплекс тканей. Не следует оттягивать губу, чтобы ежедневно «проверять, прижился ли трансплантат», трогать швы языком или направлять на зону сильную струю ирригатора. Чистку оперированного участка возвращают постепенно по инструкции хирурга; соседние зубы продолжают очищать так, чтобы не накапливался налёт.

Питание в первые дни выбирают мягкое и комфортной температуры. Назначенные препараты принимают по схеме врача. Универсального календаря «на седьмой день уже можно всё» нет: сроки зависят от объёма вмешательства и вида швов.

Почему раннее фото не показывает окончательный результат

Сразу после операции край десны выглядит выше и толще из-за хирургического перемещения тканей, трансплантата и отёка. Затем происходит созревание и некоторое сокращение объёма. Поэтому результат оценивают не по фотографии первых дней, а после стабилизации тканей.

Даже при хорошем раннем покрытии долгосрочная стабильность зависит от контроля воспаления, аккуратной гигиены и устранения факторов, которые первоначально способствовали рецессии. Если пациент снова травмирует край десны или сохраняется неблагоприятное положение зуба, риск рецидива остаётся.

Туннель после брекетов и элайнеров

Если рецессия связана с положением зуба, пародонтолог и ортодонт должны согласовать последовательность лечения. Иногда сначала корректируют положение корня, а мягкотканную пластику выполняют после стабилизации. В других ситуациях утолщение тканей планируют до или во время ортодонтического лечения.

Сам CTG увеличивает объём мягких тканей, но не создаёт отсутствующую наружную костную стенку и не исправляет неблагоприятное положение корня. Поэтому решение нельзя принимать только по виду десны спереди.

А если рецессия находится у импланта

Это отдельная клиническая задача. Туннельные мягкотканные техники применяют и вокруг имплантов, но прогноз коронального покрытия отличается от прогноза у собственного зуба. Здесь особенно важны трёхмерная позиция импланта, уровень кости, толщина мягких тканей и контур коронки.

Если имплант установлен слишком щёчно или слишком поверхностно, один CTG может улучшить толщину и маскировку серого оттенка, но не всегда способен исправить исходную позиционную проблему. Поэтому переносить результаты исследований по собственным зубам на импланты напрямую нельзя.

Какие осложнения возможны

После операции ожидаемы умеренная болезненность, отёк и дискомфорт в донорской зоне. К осложнениям относятся продолжающееся кровотечение с нёба, инфекция, расхождение швов, частичная потеря трансплантата, недостаточное покрытие корня и рецидив рецессии. Возможна необходимость дополнительной коррекции, если эстетический или функциональный результат оказался недостаточным.

Связаться с клиникой раньше планового контроля стоит, если боль или отёк усиливаются после периода улучшения, появляется гной, температура, неприятный запах из раны, швы заметно разошлись или кровотечение с нёба не удаётся остановить способом, который показал хирург. Быстро нарастающий отёк с затруднением дыхания или глотания требует неотложной медицинской помощи.

Что считать хорошим результатом

Успех мягкотканной пластики — не только «корень больше не виден». Важны стабильность края десны, увеличение толщины ткани, отсутствие воспаления, возможность безболезненно поддерживать гигиену и приемлемый эстетический контур. Полное покрытие желательно, но при исходно сложной анатомии частичное покрытие с устойчивым утолщением может быть клинически хорошим результатом.

Окончательную оценку делают после созревания тканей, а не в первую неделю. При сравнении результата полезны стандартизированные фотографии и измерения, сделанные до операции и на контрольных визитах.

Что спросить у пародонтолога до операции

• Как классифицируется моя рецессия и сохранено ли межзубное прикрепление?
• Какова реалистичная цель: полное покрытие или преимущественно утолщение ткани?
• Почему выбран туннель, а не коронально смещённый лоскут?
• Нужен ли собственный CTG и откуда его будут брать?
• Есть ли клиновидный дефект или реставрация, которые нужно лечить отдельно?
• Нужно ли менять технику чистки или положение зуба до операции?
• Как будет защищена донорская зона на нёбе?
• Когда можно возвращать щётку, ёршики и обычную пищу?
• Когда результат можно считать достаточно стабильным для оценки?

Короткий вывод

Tunnel + CTG — доказательный вариант пластики рецессии, особенно при нескольких соседних дефектах и необходимости увеличить толщину мягких тканей. Его сильная сторона — сохранение наружной целостности сосочков и возможность провести соединительнотканный трансплантат под единым комплексом тканей. Но выбор техники определяется анатомией, а не модой: при потере межзубного прикрепления, неблагоприятном положении корня или активном воспалении прогноз полного покрытия ниже.

Перед операцией важнее получить реалистичный прогноз и устранить причины рецессии, чем выбрать метод только по названию. Хороший результат — это стабильная, здоровая и очищаемая десна; полное закрытие корня является одной из целей, но не единственным критерием успеха.

Вопросы и ответы

Туннель — это операция совсем без разрезов?

Нет. Хирургические доступы есть, но их располагают так, чтобы не делать наружные вертикальные разрезы через межзубные сосочки. Под десной создаётся пространство для мобилизации тканей и трансплантата.

Можно ли закрыть сразу несколько оголённых корней?

Да. Множественные соседние рецессии — одна из типичных ситуаций, где туннельная техника удобна. Возможность полного покрытия каждого зуба всё равно оценивают отдельно по исходной анатомии.

Обязательно ли брать ткань с нёба?

Не всегда. Существуют мягкотканные заменители, но собственный CTG остаётся хорошо изученным вариантом и часто выбирается, когда особенно важны прирост толщины и предсказуемость покрытия.

Почему после операции десна сначала выглядит слишком толстой?

В раннем периоде объём создают трансплантат и отёк. По мере заживления ткани созревают и меняют контур, поэтому первые дни не отражают окончательный результат.

Если корень закрылся не полностью, операция не удалась?

Не обязательно. При исходной потере межзубного прикрепления полное покрытие может быть анатомически ограничено. Уменьшение рецессии, увеличение толщины и стабильный здоровый край тоже являются значимыми результатами.

Можно ли делать tunnel + CTG при пародонтите?

Пластика не должна выполняться на фоне неконтролируемого воспаления. Сначала стабилизируют пародонтальное состояние и гигиену, затем повторно оценивают показания и прогноз мягкотканной хирургии.

Когда можно оценивать окончательный результат?

После первичного заживления контур продолжает меняться. Итог оценивают на более поздних контрольных визитах, когда ткани созрели; точный срок зависит от объёма операции и протокола врача.

Источники и клинические рекомендации

Cairo F., Nieri M., Cincinelli S., Mervelt J., Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology, 2011.

Chambrone L., Tatakis D.N. Periodontal soft tissue root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. Journal of Periodontology, 2015.

Graziani F., Gennai S., Roldán S. et al. Efficacy of periodontal plastic procedures in the treatment of multiple gingival recessions. Journal of Clinical Periodontology, 2014.

Tavelli L., Barootchi S., Nguyen T.V.N., Tattan M., Ravidà A., Wang H.-L. Efficacy of tunnel technique in the treatment of localized and multiple gingival recessions: a systematic review and meta-analysis. Journal of Periodontology, 2018.

Cairo F. Periodontal plastic surgery of gingival recessions at single and multiple teeth. Periodontology 2000, 2017.