Резорбция корня: внутренняя и внешняя — почему «съело» на снимке

Резорбция корня — это потеря твёрдых тканей зуба под действием клеток, которые начинают разрушать дентин и цемент. На снимке она может выглядеть как округлое просветление внутри канала, неровный дефект снаружи корня или «размытая» зона у шейки. Но по одному двумерному изображению легко перепутать внутреннюю и внешнюю форму, а тактика у них разная.

Поэтому перед лечением нужно ответить на три вопроса: откуда начинается дефект, сообщается ли он с каналом и насколько близко подошёл к наружной поверхности или кости. Здесь КЛКТ часто полезнее повторного «лечения каналов на всякий случай».

Почему собственный организм начинает разрушать зуб

В норме внутренний дентин защищён слоем предентина, а наружный корень — цементом и периодонтальной связкой. Пока эти барьеры целы, клетки-резорберы не получают устойчивого доступа к минерализованной поверхности.

Процесс может запуститься после:

• травмы;
• ортодонтической нагрузки;
• хронического воспаления пульпы или тканей у корня;
• реплантации выбитого зуба;
• внутреннего отбеливания с нарушением протокола;
• хирургического вмешательства;
• давления ретинированного зуба или образования;
• неизвестной причины.

Это не «кариес внутри корня» и не обязательно врачебная ошибка. Но чем раньше процесс локализован, тем больше вариантов сохранить зуб.

Внутренняя резорбция начинается в пульпе

При внутренней форме дефект расширяет пространство корневого канала изнутри. Для поддержания процесса обычно нужна живая воспалённая ткань хотя бы в части канала.

На прицельном снимке часто видно симметричное округлое или овальное расширение, которое остаётся в центре канала при изменении угла съёмки. Контуры канала в зоне дефекта как будто исчезают.

Симптомов может не быть. Иногда появляются:

• изменение цвета коронки;
• розоватое пятно при истончении дентина;
• чувствительность;
• боль при присоединении инфекции;
• свищ после перфорации.

Если внутренняя резорбция подтверждена, лечение каналов прекращает питание резорбирующей ткани и обычно является основным способом остановить процесс.

Почему канал сложно заполнить в зоне дефекта

Обычный канал имеет относительно предсказуемую форму. Резорбтивная полость может быть широкой, неровной и недоступной для прямого инструмента.

Врач использует усиленную ирригацию и активацию растворов, чтобы удалить ткань из углублений. Затем дефект заполняют тёплой гуттаперчей, биокерамическим материалом или их сочетанием — в зависимости от формы и наличия перфорации.

Просто провести один штифт через центр недостаточно: пустоты по краям сохранят инфекцию.

Если внутренняя резорбция уже пробила корень

Перфорация ухудшает прогноз, но не всегда означает удаление. Важно, где находится отверстие, можно ли его герметично закрыть и не разрушен ли зуб слишком сильно.

КЛКТ помогает оценить:

• размер дефекта;
• толщину оставшихся стенок;
• точку выхода наружу;
• состояние кости;
• доступ для внутреннего или хирургического ремонта.

Перфорацию закрывают биокерамическим цементом. Если стенки стали тонкими по всему периметру, даже технически герметичный зуб остаётся уязвимым к перелому.

Внешняя резорбция начинается с поверхности корня

При внешней форме канал сначала сохраняет собственные контуры, а дефект расположен снаружи. Он может быть поверхностным и временным либо прогрессирующим.

К внешним формам относят:

• поверхностную резорбцию после небольшой травмы;
• воспалительную апикальную или боковую резорбцию;
• замещающую резорбцию с анкилозом;
• внешнюю шеечную резорбцию;
• апикальное укорочение при ортодонтическом лечении.

Объединять их одним прогнозом нельзя. Небольшой поверхностный дефект способен остановиться сам, а агрессивная шеечная резорбция может разрушать зуб при живой и долго не затронутой пульпе.

Внешняя шеечная резорбция часто маскируется под кариес

Она начинается в области шейки, нередко скрыта под десной и заполнена сосудистой тканью. При зондировании участок может сильно кровоточить и быть твёрже обычного кариозного дентина.

Возможные признаки:

• розовое или сероватое пятно у десны;
• локальная кровоточивость;
• необычный дефект ниже края эмали;
• случайная находка на снимке;
• долго сохраняющаяся жизнеспособность пульпы.

Лечение зависит от распространённости: дефект открывают снаружи, удаляют резорбтивную ткань и восстанавливают поверхность. Каналы лечат только если пульпа вовлечена или это необходимо для доступа, а не автоматически.

Подробно эта форма разобрана в статье об инвазивной шеечной резорбции.

Почему КЛКТ так важна

Прицельный снимок сжимает трёхмерный корень в плоскость. Дефект с язычной или щёчной стороны может накладываться на канал и выглядеть внутренним.

КЛКТ показывает:

• истинную точку начала;
• окружность поражения;
• связь с каналом;
• остаток стенок;
• выход в периодонт;
• вовлечение соседней кости.

Исследование назначают тогда, когда результат изменит лечение. Для маленькой очевидной апикальной резорбции после ортодонтии трёхмерный снимок нужен не всегда.

Резорбция после травмы

После вывиха или полного выбивания зуба периодонтальная связка повреждается. Возможны два особенно важных сценария.

Воспалительная внешняя резорбция поддерживается инфекцией из некротизированного канала. Она может быстро прогрессировать, поэтому важны ранние контрольные снимки и своевременное эндодонтическое лечение по показаниям.

Замещающая резорбция возникает, когда корень срастается с костью и постепенно замещается ею. Каналы не останавливают этот процесс, потому что источник находится в повреждённой периодонтальной связке.

У растущего ребёнка анкилозированный зуб может «проваливаться» относительно соседних по мере роста челюсти. Тогда иногда рассматривают декоронацию для сохранения объёма гребня.

Ортодонтическое укорочение корней

Небольшое апикальное укорочение встречается во время перемещения зубов и часто не влияет на их срок службы. Риск выше при больших перемещениях, длительном лечении, определённой форме корней, прежней травме и индивидуальной склонности.

При выраженной динамике ортодонт может:

• сделать паузу;
• уменьшить силу;
• изменить план перемещения;
• отказаться от необязательного движения;
• чаще контролировать снимки.

Лечение каналов не предотвращает наружное апикальное укорочение живого зуба.

Почему зуб может не болеть

Резорбция часто развивается медленно и не затрагивает нерв на раннем этапе. Отсутствие боли не говорит, что процесс неактивен.

С другой стороны, один снимок не всегда позволяет понять скорость. Нужны сравнение с предыдущими изображениями, тесты пульпы и клинический осмотр.

Когда зуб можно сохранить

Прогноз лучше, если:

• дефект обнаружен рано;
• остаётся достаточно прочных стенок;
• причину можно устранить;
• поверхность доступна для герметичного восстановления;
• нет вертикальной трещины;
• пародонтальная опора сохранена;
• пациент может приходить на контроль.

Удаление становится вероятнее при круговом разрушении корня, глубокой недоступной шеечной резорбции, сочетании с трещиной и невозможности герметично восстановить зуб.

Что нельзя делать

Не стоит:

• лечить каналы без уточнения типа резорбции;
• принимать антибиотик в надежде «остановить растворение»;
• ждать боли при уже подтверждённой активной форме;
• считать любое укорочение корня неизбежной потерей зуба;
• обещать восстановить уже утраченную ткань.

Лечение останавливает или изолирует процесс, но не выращивает исходный корень заново.

Практические развилки

На снимке округлое расширение строго по центру канала. Подозревают внутреннюю резорбцию и уточняют её объём.

Дефект смещается относительно канала на снимках под разными углами. Вероятнее наружная форма.

У шейки твёрдый кровоточащий участок, зуб реагирует на холод. Нужно исключить внешнюю шеечную резорбцию, а не сразу удалять пульпу.

После реплантации корень постепенно заменяется костью. Это похоже на замещающую резорбцию; обычное перелечивание каналов её не остановит.

После брекетов верхушки немного укоротились, зубы стабильны. Нужен контроль, но не автоматическое удаление или эндодонтия.

Резорбция — это описание процесса, а не готовый диагноз. Внутренний дефект, наружное воспалительное разрушение, шеечная форма и анкилоз требуют разных решений. Чем точнее определено место начала и остаток тканей, тем меньше риск либо пропустить активное разрушение, либо лечить канал там, где проблема находится снаружи.