Перед химиотерапией стоматологическая задача номер один — убрать активные очаги инфекции и подготовить полость рта к периоду, когда иммунитет, тромбоциты и способность слизистой к заживлению могут временно снизиться.

Короткий ответ: до начала курса лечат то, что с высокой вероятностью может обостриться во время терапии: абсцессы, гнойные очаги, безнадёжные корни, острый пародонтит, травмирующие протезы и выраженный зубной камень. Плановую имплантацию, большую костную пластику и эстетические операции обычно откладывают до стабильного периода и письменного согласования с онкологом.

Самостоятельно выбирать «безопасное окно между циклами», отменять препараты или переносить онкологическое лечение ради стоматологии нельзя.

Почему рот важно проверить до первого курса

Во время противоопухолевого лечения могут возникать:

  • нейтропения и высокий риск инфекции;
  • тромбоцитопения и кровоточивость;
  • анемия и слабость;
  • мукозит и болезненные язвы;
  • сухость во рту;
  • грибковые и вирусные инфекции;
  • замедленное заживление;
  • ухудшение питания из-за боли;
  • непереносимость длительного визита.

Зуб, который не беспокоит сегодня, может стать источником серьёзной инфекции во время снижения иммунитета. Поэтому цель санации — не идеальная улыбка, а уменьшение риска осложнений.

Что обычно лечат в первую очередь

  • острый абсцесс;
  • гнойное воспаление у корня;
  • безнадёжные разрушенные зубы;
  • подвижные зубы с активной инфекцией;
  • острое воспаление дёсен;
  • травмирующие края зубов и пломб;
  • протезы, которые натирают слизистую;
  • выраженный зубной камень и налёт;
  • болезненный перикоронит;
  • очаги, способные быстро обостриться.

Что часто можно отложить

  • имплантацию;
  • синус-лифтинг;
  • костную пластику;
  • пластику десны;
  • отбеливание;
  • виниры;
  • замену эстетически несовершенной, но функциональной коронки;
  • необязательную ортодонтию;
  • большую протезную реконструкцию.

Срочность определяют вместе стоматолог и онколог. Иногда времени до первого курса мало, и тогда выбирают минимально необходимый объём лечения.

Почему нельзя задерживать химиотерапию ради «полной санации»

Онкологическое лечение имеет собственные сроки. Не каждую хроническую стоматологическую проблему нужно устранять до идеального состояния.

Приоритеты обычно такие:

  1. Устранить активную инфекцию.
  2. Убрать травмирующие факторы.
  3. Обеспечить возможность чистить зубы.
  4. Подготовить план экстренной помощи.
  5. Отложить необязательную хирургию.

Сколько времени нужно после удаления зуба

Универсального срока нет. Он зависит от:

  • сложности удаления;
  • наличия инфекции;
  • скорости заживления;
  • даты первого курса;
  • вида противоопухолевого лечения;
  • состояния крови;
  • плана онколога.

Если полноценного запаса времени нет, решение принимают индивидуально. Иногда опаснее оставить активный гнойный очаг, чем выполнить удаление ближе к началу терапии.

Что принести стоматологу

  • точный диагноз;
  • план лечения и даты ближайших циклов;
  • список всех препаратов;
  • последний общий анализ крови;
  • контакты онколога;
  • информацию о центральном катетере или порте;
  • данные о трансплантации стволовых клеток, если она планируется;
  • информацию о деносумабе, золедроновой кислоте и других препаратах для костей;
  • данные о лучевой терапии головы и шеи;
  • список аллергий.

Какие показатели крови особенно важны

Перед инвазивной процедурой врач может оценить:

  • абсолютное число нейтрофилов;
  • лейкоциты;
  • тромбоциты;
  • гемоглобин;
  • общее самочувствие;
  • температуру;
  • функцию почек и печени по показаниям.

Универсальных «безопасных цифр» для всех вмешательств нет. Допустимый уровень зависит от объёма операции, диагноза, схемы лечения и рекомендаций онколога.

Нейтропения

Нейтрофилы помогают защищать организм от бактериальной инфекции. При их выраженном снижении даже небольшой очаг во рту может стать опасным.

На фоне нейтропении настораживают:

  • температура;
  • озноб;
  • быстро растущий отёк;
  • гной;
  • резкая боль;
  • слабость;
  • болезненные язвы;
  • невозможность есть и пить.

Температура во время химиотерапии требует связи с онкологической командой, даже если кажется, что причина только в зубе.

Тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов повышает риск кровотечения.

До процедуры важно уточнить:

  • свежий уровень тромбоцитов;
  • есть ли спонтанные синяки;
  • кровоточат ли дёсны;
  • были ли носовые кровотечения;
  • принимаются ли антикоагулянты;
  • нужны ли дополнительные меры гемостаза.

Самостоятельно отменять антикоагулянт или противоопухолевый препарат нельзя.

Анемия

Анемия может усиливать слабость, одышку и плохую переносимость длинного визита.

Иногда безопаснее:

  • сократить приём;
  • лечить в полусидячем положении;
  • делать перерывы;
  • избегать большой операции;
  • перенести плановую процедуру до стабилизации.

Почему «окно между циклами» нельзя выбирать самому

После каждого курса показатели крови снижаются и восстанавливаются по-разному. Календарный день не гарантирует нормальные нейтрофилы и тромбоциты.

Безопасное время определяют по:

  • схеме лечения;
  • дате последнего введения;
  • ожидаемому периоду минимальных показателей;
  • свежему анализу крови;
  • состоянию слизистой;
  • мнению онколога.

Если зуб заболел во время курса

Не нужно ждать окончания всей терапии.

Алгоритм:

  1. Измерить температуру.
  2. Связаться с онкологической командой.
  3. Связаться со стоматологом.
  4. Сообщить дату последнего цикла.
  5. Передать свежий анализ крови.
  6. Не начинать самостоятельно антибиотик.
  7. Не прикладывать тепло.
  8. При растущем отёке, температуре или нарушении глотания обращаться срочно.

Можно ли лечить каналы во время химиотерапии

Иногда лечение каналов позволяет сохранить зуб и избежать удаления. Но решение зависит от:

  • наличия острого гнойного процесса;
  • возможности полностью изолировать зуб;
  • прогноза зуба;
  • анализов крови;
  • доступного времени;
  • мнения онколога.

Безнадёжный зуб не стоит сохранять ценой многократных экстренных визитов.

Удаление зуба во время курса

Иногда оно необходимо, если есть опасный очаг. Тогда заранее согласуют:

  • анализы;
  • время процедуры;
  • антибиотик по показаниям;
  • местный гемостаз;
  • способ ушивания;
  • обезболивание;
  • ранний контроль;
  • план действий при температуре или кровотечении.

Нужны ли антибиотики всем

Нет. Профилактика зависит от нейтрофилов, инфекции, объёма процедуры и схемы лечения.

Ненужный антибиотик может вызвать побочные эффекты, устойчивость бактерий и лекарственные взаимодействия.

Мукозит

Мукозит — болезненное воспаление и изъязвление слизистой.

Возможны:

  • жжение;
  • краснота;
  • язвы;
  • боль при еде;
  • затруднение речи;
  • нарушение глотания;
  • снижение питания;
  • повышенный риск инфекции.

При выраженном мукозите плановую стоматологическую хирургию обычно откладывают.

Уход при мукозите

  • мягкая зубная щётка;
  • бережная чистка;
  • нейтральная паста без раздражающих компонентов;
  • отказ от спиртовых ополаскивателей;
  • частое увлажнение;
  • мягкая неострая пища;
  • средства для слизистой по назначению;
  • контроль грибковой и вирусной инфекции;
  • обращение к врачу при невозможности пить.

Сухость во рту

Сухость повышает риск:

  • кариеса;
  • трещин слизистой;
  • кандидоза;
  • неприятного запаха;
  • затруднения речи и глотания;
  • плохой фиксации съёмного протеза.

Могут помочь частое увлажнение, заменители слюны, средства с фтором и индивидуальная профилактика.

Грибковая инфекция

Кандидоз может проявляться:

  • белым налётом;
  • жжением;
  • краснотой;
  • трещинами в углах рта;
  • изменением вкуса;
  • болезненностью под протезом.

Самостоятельно лечить любой белый налёт противогрибковым препаратом не стоит: диагноз должен подтвердить врач.

Герпес и другие инфекции

При снижении иммунитета возможна реактивация вирусных инфекций. Болезненные пузырьки, язвы и быстрое распространение поражения требуют оценки врача.

Временные протезы во время лечения

На период терапии могут использоваться:

  • съёмный временный протез;
  • адгезивный мост;
  • коррекция существующей конструкции;
  • временный зуб без хирургии.

Конструкция должна:

  • не натирать;
  • легко сниматься и очищаться;
  • не давить на незажившую лунку;
  • не травмировать язвы;
  • позволять полноценную гигиену.

При выраженном мукозите съёмный протез иногда приходится временно не носить.

Центральный венозный катетер или порт

Сам по себе порт не означает автоматическую необходимость антибиотика перед стоматологией. Но стоматолог должен знать о нём, а решение принимают с учётом общего состояния, инфекции и рекомендаций онкологической команды.

Трансплантация стволовых клеток

Перед трансплантацией санация особенно важна, потому что период выраженной иммуносупрессии может быть глубоким.

План обычно включает:

  • устранение активных очагов;
  • лечение травмирующих факторов;
  • инструктаж по гигиене;
  • подготовку средств для ухода;
  • координацию сроков с трансплантационным центром;
  • отсрочку плановой имплантации.

Иммунотерапия и таргетная терапия

Не вся противоопухолевая терапия является классической химиотерапией. Таргетные и иммунные препараты имеют собственные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.

Поэтому стоматологу важно знать точное название препарата, а не только фразу «лечусь от рака».

Деносумаб и золедроновая кислота

Онкологические дозы антирезорбтивных препаратов могут повышать риск медикаментозного остеонекроза челюсти.

Перед удалением, имплантацией или костной пластикой стоматолог должен знать:

  • название препарата;
  • причину назначения;
  • дозу;
  • путь введения;
  • дату первой и последней дозы;
  • план будущих введений;
  • были ли незаживающие лунки;
  • есть ли обнажённая кость.

Самостоятельная отмена деносумаба или бисфосфоната недопустима.

Почему имплантация на онкологических дозах препаратов для костей особенно спорна

Имплантация создаёт хирургическую рану в кости. При высоком риске остеонекроза польза плановой операции может не оправдывать риск.

Вместо импланта могут обсуждаться:

  • мост;
  • адгезивный мост;
  • съёмный протез;
  • коррекция существующей конструкции;
  • отсрочка лечения;
  • отказ от замещения отдельного зуба.

Лучевая терапия головы и шеи

Если планируется или проводилась лучевая терапия в области челюстей, риск оценивают отдельно из-за возможной сухости, кариеса и остеорадионекроза.

Нужно знать:

  • область облучения;
  • дозу на челюсти;
  • дату завершения;
  • состояние слюны;
  • историю удалений;
  • наличие незаживающей кости.

Когда можно вернуться к имплантации

Универсального срока нет.

Обычно оценивают:

  • ремиссию или стабильность заболевания;
  • план дальнейшей терапии;
  • восстановление нейтрофилов и тромбоцитов;
  • состояние слизистой;
  • функцию почек и печени;
  • наличие антирезорбтивных препаратов;
  • лучевую историю;
  • способность к гигиене;
  • необходимость костной пластики;
  • мнение онколога.

Фраза «химиотерапия закончилась» ещё не означает автоматическую готовность к имплантации.

Почему большая костная пластика требует особой осторожности

Чем больше операция, тем выше требования к иммунитету, кровоснабжению, питанию и заживлению.

Иногда безопаснее:

  • использовать короткий имплант;
  • изменить позицию;
  • уменьшить число имплантов;
  • выбрать мост;
  • использовать съёмную конструкцию;
  • разделить лечение на этапы.

Обезболивание

Выбор зависит от:

  • тромбоцитов;
  • почек;
  • печени;
  • желудка;
  • антикоагулянтов;
  • лекарственных взаимодействий;
  • схемы онкологического лечения.

Нельзя самостоятельно комбинировать несколько обезболивающих или принимать аспирин «от зуба».

Практические сценарии

До первого курса осталось две недели

Устраняют активные очаги и оставляют время на первичное заживление, если онкологический план это допускает.

До курса осталось два дня

Приоритет определяют стоматолог и онколог. Необязательные процедуры не начинают.

Зуб заболел на фоне нейтропении

Нужна срочная связь с онкологом и стоматологом, особенно при температуре.

Низкие тромбоциты, но есть гнойный очаг

Лечение проводят по согласованному плану с мерами гемостаза, иногда в стационаре.

Выраженный мукозит

Сначала контролируют боль, питание и инфекцию. Плановую хирургию откладывают.

Пациент получает деносумаб

Удаления и имплантацию оценивают отдельно из-за риска остеонекроза.

Курс завершён, анализы восстановились

Имплантацию можно обсуждать, но только с учётом дальнейшей терапии и органных рисков.

Нужно заменить один передний зуб

На период лечения часто безопаснее адгезивный мост или съёмный временный зуб.

Когда срочно нужна помощь

  • температура на фоне зубной боли;
  • быстро растущий отёк лица или шеи;
  • гной;
  • затруднение дыхания или глотания;
  • невозможность пить;
  • кровотечение, которое не останавливается;
  • выраженная слабость и озноб;
  • незаживающая лунка;
  • обнажённая кость;
  • сильная боль при низких показателях крови.

Что спросить онколога

  1. Когда допустимо стоматологическое вмешательство?
  2. Нужен ли свежий анализ крови?
  3. Когда ожидается минимальный уровень нейтрофилов?
  4. Есть ли ограничения по антибиотикам и обезболивающим?
  5. Получаю ли я препараты с риском остеонекроза?
  6. Можно ли обсуждать имплантацию после завершения лечения?
  7. Планируется ли лучевая терапия головы и шеи?

Что спросить стоматолога

  1. Какие очаги нужно лечить срочно?
  2. Что можно безопасно отложить?
  3. Какой временный протез подойдёт?
  4. Как ухаживать за слизистой при мукозите?
  5. Что делать при боли между циклами?
  6. Какие симптомы требуют немедленного звонка?
  7. Какие альтернативы импланту есть на период лечения?

Частые вопросы

Можно ли лечить зубы во время химиотерапии?

Да, если это необходимо и сроки согласованы с онкологом.

Можно ли удалять зуб?

Иногда да, особенно при опасной инфекции, но нужны анализы и план гемостаза.

Нужен ли антибиотик?

Не всем. Решение зависит от нейтрофилов, инфекции и объёма вмешательства.

Можно ли ставить имплант между циклами?

Плановую имплантацию обычно откладывают. Календарное «окно» без анализа крови не считается безопасным.

Когда можно ставить имплант после лечения?

После стабилизации заболевания, восстановления показателей и согласования с онкологом.

Нужно ли удалять все проблемные зубы?

Нет. Удаляют только те, которые имеют плохой прогноз и высокий риск обострения.

Мифы

«Перед химиотерапией нужно удалить все зубы с пломбами»

Неверно. Решение зависит от прогноза каждого зуба.

«Во время курса к стоматологу ходить нельзя»

Неверно. При боли и инфекции помощь необходима.

«Между циклами всегда безопасно»

Неверно. Нужны свежие анализы и согласование.

«Антибиотик защитит от всех осложнений»

Неверно. Он не заменяет лечение очага и нормальные показатели крови.

«После последней капельницы можно сразу ставить имплант»

Неверно. Сначала оценивают восстановление организма и дальнейший план терапии.

Зарубежные источники

Главное

Перед химиотерапией лечат не всё подряд, а прежде всего активную инфекцию и травмирующие факторы. Во время курса стоматологическая помощь возможна, но сроки и объём определяют по свежим анализам и вместе с онкологом.

Плановую имплантацию обычно откладывают до стабильного периода. Особенно осторожно действуют при нейтропении, тромбоцитопении, мукозите, лучевой терапии челюстей и приёме деносумаба или золедроновой кислоты.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальные рекомендации онколога, гематолога, стоматолога и челюстно-лицевого хирурга.